bol przy poronieniu farmakologicznym

JESTEŚ W TRAKCIE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO- PRZED, W TRAKCIE, PO CHEMIOTERAPII? CO WARTO WIEDZIEĆ?. Jednym ze skutków ubocznych chemioterapii jest W przypadku zastosowania odpowiedniego leczenia możliwe jest uratowanie ciąży. Przy poronieniu nieodwracalnym dochodzi do całkowitego oddzielenia się jaja płodowego oraz skracania się szyjki macicy wraz z czynnością skurczowa. W takich sytuacjach konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy. Jeżeli poronienie było kompletne to nie musi zostawać w szpitalu.Przy stwierdzeniu resztek po poronieniu konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy,jest to procedura jednodniowa. podziękuj 0 Objawy zatrucia czadem (zaczadzenia) Do pierwszych objawów zatrucia tlenkiem węgla zalicza się ból głowy, nudności i kołatanie serca, co jest związane z mechanizmami wyrównawczymi organizmu przy niedotlenieniu (stężenie tlenku węgla 400 ppm w pomieszczeniu). Przyspieszenie serca powoduje lepsze przenoszenie tlenu, ale niestety Zakażenie powstaje na skutek dostania się do organizmu bakterii tlenowych i beztlenowych, najczęściej podczas miesiączki, po porodzie lub poronieniu, a także po założeniu wkładki antykoncepcyjnej. Objawia się bólem jajników podczas stosunku, gorączką, mdłościami, wymiotami i bólem szyjki macicy przy dotyku. naskah drama komedi 10 orang bikin ngakak. Te badania powinnaś wykonać, by uniknąć kolejnych poronień Badania po poronieniach są ważne ze względu na kolejną ciążę. Każde poronienie wymaga zdiagnozowania przyczyny. Od tego bowiem zależy między innymi szansa na szczęśliwe donoszenie kolejnej ciąży. Sprawdź, jakim badaniom po poronieniach należy się poddać. Przyczyn obumarcia płodu może być wiele. Począwszy od genetyki, przez wady układu rozrodczego, wady rozwojowe, schorzenia matki czy czynniki zewnętrzne np. przyjmowanie przez matkę niektórych leków, urazy lub prowadzenie niezdrowego trybu życia. Dlatego tak ważne jest aby przeprowadzić odpowiednie badania po poronieniach, aby sprawdzić, jak zminimalizować ryzyko przy kolejnej ciąży Spis treściKiedy należy wykonać badania po poronieniach?Jakie badania po poronieniach należy wykonać? Podstawowe badania przed zajściem w ciążę Kiedy należy wykonać badania po poronieniach? Niestety, nie zawsze kobietę wysyła się na badania po pierwszym poronieniu. Niektórzy lekarze pierwsze poronienie traktują w kategorii przypadku i błędu natury, który być może był wyjątkiem i nie stanowi zagrożenia dla kolejnej ciąży. Jedynie niewielka liczba lekarzy próbuje dociec prawdy poprzez badania po poronieniu i wykluczyć prawdopodobieństwo powtórzenia się sytuacji. Przeczytaj: 7 najczęstszych przyczyn poronienia Większość lekarzy kieruje na badania kobiety po drugim lub dopiero trzecim poronieniu. Kilkukrotne poronienie to poronienie nawykowe, wywołane już nie przypadkiem, ale najczęściej jakimś schorzeniem, które może być przeszkodą w donoszeniu ciąży. Badania, na które kieruje się kobiety, mają dać odpowiedź, gdzie leży przyczyna poronień i pozwolić pacjentce na podjęcie właściwego leczenia przed zajściem w kolejną ciążę lub w trakcie jej trwania. Jakie badania po poronieniach należy wykonać? Badanie histopatologiczne - badanie zawsze przeprowadzane po poronieniu w szpitalu. Niestety nie wskazuje ono jasnej przyczyny poronienia, może być tylko potwierdzeniem czy w jamie macicy doszło do stanu zapalnego (bez określenia przyczyny). Badanie immunologiczne - badanie ma stwierdzić, czy do poronienia nie doszło na skutek nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu odpornościowego kobiety. W tym badaniu liczy się czas - wyniki będą najbardziej wiarygodne, jeśli nie minęło dużo czasu od poronienia (max. 6 tygodni). Przyczyna poronienie może być alloimmunologiczna (organizm kobiecy źle reaguje na zarodek) lub autoimmunologiczna (organizm walczy z własnymi komórkami). Przeczytaj: „Nigdy później aż tyle nie płakałam” – 6 trudnych historii poronień naszych czytelniczek Badanie genetyczne - dotyczy zarówno tkanek płodu, jak i krwi rodziców. W pierwszym przypadku można dowiedzieć się, czy do poronienia doszło przez zły podział komórek czy jednak płód nie miał wad i przyczyna leżała gdzie indziej. Drugie badanie -tzw. badanie kariotypu pozwala wykryć ewentualne nieprawidłowości w budowie chromosomów rodziców. To one mogły być przyczyną wad rozwojowych płodu i doprowadzić do poronienia. Badania czynników infekcyjnych – mają one na celu wykrycie ewentualnych infekcji w organizmie matki, które mogły być przyczyną poronienia. W tym zakresie przeprowadza się badania m. in. w kierunku: toksoplazmozy, cytomegalii, różyczki, listeriozy, opryszczki, chlamydiozy. Badania hormonalne - są badaniami, które najlepiej wykonać po kilku miesiącach od poronienia. Organizm kobiety musi być zregenerowany, by dać czytelne wyniki. W zakresie badań hormonalnych jest ocena stężenia hormonów płciowych oraz hormonu tarczycy. Dowiedz się: Zagrożona ciąża - przyczyny poronienia, czy jest możliwa ciąża po poronieniu? Badania wykrywające wady anatomiczne narządu rodnego - najczęściej wykonuje się po dłuższym czasie od poronienia. Ich celem jest wykrycie istniejących wad anatomicznych u kobiety, które mogłyby być przeszkodą w donoszeniu ciąży. Takimi wadami są np. macica dwurożna, mięśniaki macicy, przegroda macicy, zrosty w macicy, niedrożność jajowodów, niewydolność szyjki macicy, endometrioza macicy. Badania stwierdzające te nieprawidłowości mogą być nieinwazyjne, takie jak: USG, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny lub inwazyjne, do których zalicza się: badanie endoskopowe, HSC, HSG. Badanie nasienia - zwykle to badanie wykonuje się, gdy przyczyną poronienia było puste jajo płodowe (ciąża bezzarodkowa). Badanie nasienia pozwala stwierdzić, czy nie ma w nim bakterii, która może za to odpowiadać Objawy po poronieniu różnią się wśród kobiet, ale zwykle obejmują krwawienie, bóle brzucha, skurcze, wyczerpanie. Plamienie po poronieniu występuje w różnym natężeniu. W zależności od konkretnego przypadku, trwa kilka lub kilkanaście dni. Krwawienie po poronieniutrwające dłużej niż dwa tygodnie może już oznaczać poronienie niecałkowite, które wymaga opieki lekarskiej. Zobacz film: "Aktywność fizyczna w ciąży" 1. Co się dzieje z ciałem kobiety po poronieniu? Krwawienie jest objawem poronienia, ale utrzymuje się również po nim. Silny ból w dole brzucha, także objaw poronienia, utrzymuje się maksymalnie dwa dni. Ból brzucha po poronieniu przypomina bóle menstruacyjne. Wiele kobiet po poronieniu uskarża się na obolałe piersi. Często piersi są wypełnione mlekiem na tyle, że mleko z nich wycieka. Aby sobie z tym poradzić, można stosować zimne okłady, dobrze dobrany, unoszący biustonosz, a także wkładki laktacyjne, które zapobiegną plamom na ubraniu. Dyskomfort piersi powinien przejść po około tygodniu. Po poronieniu należy powstrzymać się przed forsowaniem osłabionego organizmu. Dobrze jest zapytać lekarza o to, czy można podjąć aktywność fizyczną i w jakiej formie będzie ona bezpieczna. Obciążenie fizyczne jest jednak nieporównywane z obciążeniem psychicznym, które odczuwa kobieta po poronieniu. Silne, negatywne emocje, takie jak poczucie winy, gniew, rozpacz są, niestety, naturalne w tej sytuacji. U wielu kobiet zdarza się także depresja po poronieniu. Oprócz tego, problemy emocjonalne wpływają także na organizm – pojawiają się koszmary senne, zaburzenia odżywiania, problemy ze snem, wahania nastrojów. Jeśli kobieta nie może sobie z nimi poradzić, powinna skorzystać z profesjonalnej pomocy. Ważne jest, aby starać się zregenerować siły, zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Jeśli jest to możliwe, dobrze jest wziąć kilka dni urlopu. 2. Krwawienie po poronieniu Poronienie może objawiać się silnym krwawieniem. Krwawienie utrzymuje się jeszcze do dwóch tygodni po poronieniu. Takie krwawienie przypomina menstruację, choć u niektórych kobiet jest to tylko lekkie plamienie. Krwawienie, szczególnie to obfite, zwiększa ryzyko infekcji intymnych. Trzeba więc pamiętać o pewnych zasadach higieny, które powinny zapobiec zakażeniom. Przede wszystkim należy: używać podpasek zamiast tamponów, brać prysznic zamiast kąpieli, zrezygnować z korzystania z basenu, zrezygnować z irygacji pochwy, powstrzymać się przed współżyciem. Ryzyko infekcji zmniejszy się wraz z rozpoczęciem naturalnego cyklu menstruacyjnego. Normalne miesiączkipowinny powrócić około 3-6 tygodni po poronieniu. Początkowo krwawienie menstruacyjne zwykle trwa dłużej i jest obfitsze. 3. Kiedy krwawienie po poronieniu może oznaczać coś niepokojącego? Krwawienie po poronieniu trwające ponad dwa tygodnie może oznaczać niecałkowite poronienie. Jest to stan, gdy w ciele kobiety po ciąży pozostała część tkanki. Martwa tkanka pozostająca w ciele kobiety prowadzi do krwawień, a w efekcie także do infekcji, jeśli nie zostanie usunięta. Oprócz tego kobieta może uskarżać się także na skurcze w dole brzucha i gorączkę (gorączka oznacza infekcję). Aby organizm sam wydalił tkankę, podaje się specjalne leki doustne, a jeśli one nie pomogą, konieczna jest operacja i chirurgiczne usunięcie. polecamy Artykuł zweryfikowany przez eksperta: Lek. Paweł Baljon lekarz w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach. Ból po operacji ortopedycznej – jak go zwalczać? Odpowiedź nie jest prosta i jednoznaczna, gdyż na rozwój bólu pooperacyjnego składają się niezwykle złożone procesy, które dały podwaliny pod multimodalną koncepcję uśmierzania bólu ostrego. R e k l a m aPOLECAMY Wtrakcie zabiegu chirurgicznego uwalniane są mediatory zapalenia: histamina, leukotrieny, prostaglandyny, bradykininy oraz cytokiny zapalne wywołujące hiperalgezję obszaru urazu i regionów sąsiadujących. Współistniejące w regionie neurony aferentne uwalniają aminokwasy pobudzające – neuroprzekaźniki, które powodują przetwarzanie i modulowanie bólu. W kolejnym etapie poprzez rdzeń kręgowy bólowa nocyceptywna aktywacja neuronalna jest przewodzona do mózgu, do jego ośrodków wyższych. Tam podlega modulacji wzmacniającej lub osłabiającej pod wpływem endogennych opioidów, serotoniny, 5-HT i noradrenaliny. Postęp w rozumieniu mechanizmów bólu, dostępność i różnorodność postaci bezpiecznych analgetyków i technik znieczulenia nie do końca poprawiły poziom uśmierzania bólu pooperacyjnego, jak podają badania ankietowe przeprowadzone w wysoko rozwiniętych krajach europejskich. Zła analgezja pooperacyjna powoduje negatywne skutki, szczególnie dla pacjenta, w postaci bólu przewlekłego, immunosupresji, przez co pogarsza gojenie się rany, może doprowadzić także do zakażenia oraz innych konsekwencji ogólnoustrojowych, nie wykluczając incydentów wieńcowych czy niedrożności przewodu pokarmowego. Ból unieruchamiający chorego grozi zakrzepicą i zatorowością. Powikłania nie pozostają bez wpływu na pracę szpitala, generują koszty, często konieczność reoperacji. Wydłuża się również czas pobytu pacjenta w szpitalu, co skutkuje pojawieniem się braku zaufania i satysfakcji pacjenta, a przez to pogarsza się reputacja jednostki [1, 2]. Planowanie terapii przeciwbólowej Biorąc pod uwagę wiele mechanizmów powstawania i przewodzenia bólu pooperacyjnego, najpierw należy zdiagnozować jego źródła, drogi przewodzenia, jak również charakter i czas trwania. Wymusza to docelowo różnorodne – multimodalne – podejście do planowanej terapii, dzięki czemu jest ona bardziej skuteczna niż jednopoziomowe działanie. Takie postępowanie jest szczególnie wskazane w przypadku czasochłonnych, rozległych zabiegów, obarczonych dużym ryzykiem pojawienia się bólu przewlekłego (ból pozabiegowy obecny powyżej trzech miesięcy od urazu). Takiej sytuacji można spodziewać się zwłaszcza, gdy dolegliwości są obecne w miejscu niezwiązanym z operacją, chory jest niepełnosprawny i/lub otyły, a poddany został szczególnie trudnym technicznie, indywidualnie rozległym zabiegom, albo też w prowadzonej terapii nie uzyskuje się skutecznej analgezji powyżej siedmiu dni od operacji. Najczęściej zastosowanie wielu leków w analgezji jednocześnie z istotną, regularną oceną ich skuteczności oraz toksyczności daje możliwość osiągnięcia większej skuteczności terapii przy istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”. W 1986 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała schemat leczenia bólu nowotworowego znany pod nazwą „drabina analgetyczna”. Opisuje on optymalny sposób wprowadzania do terapii kolejnych grup leków zależnie od nasilenia bólu oraz podkreśla znaczenie zwalczania objawów ubocznych, a także rolę leków wspomagających – koanalgetyków (leki z założenia ze wskazań niestosowane jako przeciwbólowe, ale ich działanie istotnie wpływa na przewodzenie lub odczuwanie bólu), które pozwalają na efektywne zmniejszenie dawek podstawowych leków przeciwbólowych. Czy te zalecenia można wykorzystać w ortopedii? Jak najbardziej tak. Po zabiegach chirurgicznych o szczególnie dużym zasięgu zaleca się stosowanie dożylnej terapii ciągłej opartej na lekach nieopioidowych i/lub opioidowych w miareczkowanych dawkach (określenie ilości leku niezbędnej dobowo do skutecznego uśmierzenia bólu), co pozwala na zachowanie zadowalającej równowagi pomiędzy analgezją a objawami ubocznymi. Zdecydowanie nie zaleca się w bezpośrednim okresie pooperacyjnym podawania żadnych leków drogą podskórną i domięśniową, zwłaszcza w przypadku pacjentów w hipowolemii i/lub obniżoną temperaturą ciała ze względu na niekontrolowaną dystrybucję i absorpcję leków, co w konsekwencji osłabia efekt analgetyczny. Najbardziej optymalna w kolejnych dniach pooperacyjnych – jeżeli jest możliwa – jest terapia doustna, która ewentualnie będzie mogła być kontynuowana w warunkach ambulatoryjnych. Terapia skojarzona, czyli wielolekowa, w celu leczenia przeciwbólowego jest zwykle najlepszym wyborem, ponieważ pozwala ortopedzie na dostosowanie metody leczenia indywidualnie do każdego pacjenta. Alternatywne metody leczenia, takie jak: psychoterapia, leczenie psychiatryczne – szczególnie depresji, hipnoza lecznicza i akupunktura, akupresura, kinezjotaping są stosowane coraz bardziej powszechnie, ponieważ lekarze i ich pacjenci wybierają te metody jako niezależne wsparcie dla konwencjonalnej medycyny. W celu skutecznego leczenia bólu na podstawie badań nad bólem i neurofizjologii powinno być zminimalizowanie lub też zabezpieczenie ośrodkowego układu nerwowego przed napływem nocyceptywnej stymulacji doośrodkowej w wyniku operacji, co ma ograniczyć rozwój ośrodkowej i obwodowej pooperacyjnej nadwrażliwości. Takie działanie nazywane jest „analgezją z wyprzedzeniem” i polecane w okresie przedoperacyjnym, zwłaszcza w leczeniu pooperacyjnych bólów fantomowych i zapobieganiu im. Niniejszy artykuł skupia się na farmakoterapii, czyli rodzajach leków stosowanych w leczeniu bólu po operacjach ortopedycznych. Opracowanie jednego standardowego protokołu leczenia bólu dla wszystkich pacjentów po operacjach ortopedycznych nie jest zadaniem łatwym. Trudność polega na konieczności uwzględnienia indywidualnej terapii dla każdego pacjenta poddanego różnorodnym zabiegom. Zanim zacznie się skutecznie leczyć, warto porozmawiać z pacjentem o jego dotychczasowych doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki. Na rynku farmaceutycznym w Polsce dostępnych jest wiele rodzajów leków – ich postaci farmaceutycznych, które pomagają w zwalczaniu bólu. Wiele z nich jest refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Należą do nich paracetamol i jego mieszanki, metamizol, duża grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), opioidy, leki innych grup i różne leki miejscowo znieczulające. Leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego Paracetamol Paracetamol jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Charakteryzuje go niewielkie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i dowiedziona ośrodkowa skuteczność analgetyczna (COX-3, 5-HT, rec. NMDA, NO). Szczególnie warta uwagi jako skuteczna jest postać do podawania pozajelitowego, która znacznie zwiększyła jego wykorzystanie jako preparatu do leczenia bólu okołooperacyjnego oraz bólu przewlekłego u osób nieprzyjmujących leków doustnie [4]. Stosowany w zakresie dawki terapeutycznej co 4–6 godzin na poziomie maksymalnym 3–4 g na dobę powoduje niewielkie działania uboczne. Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie, dlatego wymaga zachowania ostrożności w przypadku stosowania go przez osoby z niewydolnością lub czynną chorobą wątroby, przewlekle nadużywające alkohol lub głodzone. Warto nadmienić już w tym momencie, że należy liczyć się z wystąpieniem różnych postaci bólu, a także z pojawieniem się lub nasileniem istniejących zaparć przy stosowaniu wielu różnych leków przeciwbólowych (osobno i/lub w kombinacjach). Dotyczy to w różnym stopniu wszystkich leków stosowanych w analgezji, na którą to okoliczność niezbędne jest właściwie równoległe z zastosowanymi lekami przeciwbólowymi podawanie od samego początku terapii bólu środków zapobiegawczych. W przypadku bólu przewlekłego niezbędne będzie stosowanie ich w odpowiedniej ilości na stałe. Warto porozmawiać z pacjentem o jego doświadczeniach z lekami przeciwbólowymi, trzeba również spytać o inne stosowane przez niego farmaceutyki. Jako metabolit fenacetyny o głównie słabym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym nie posiada komponentu działania przeciwzapalnego. Jest bardzo rozpowszechniony w wolnym dostępie ambulatoryjnym i szeroko reklamowany bez zwrócenia uwagi na potencjalną toksyczność. Objawy przedawkowania: biegunka, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, nadmierna potliwość, ból w prawym podżebrzu, żółtaczka, powiększenie wątroby mogą wystąpić 2–4 dni po przedawkowaniu. W 4–6 dni występują jawne objawy niewydolności wątroby (encefalopatia wątrobowa, drżenia grubofaliste, depresja oddychania, śpiączka, obrzęk mózgu, zaburzenia krzepnięcia, krwawienie z przewodu pokarmowego, DIC, hipoglikemia, kwasica metaboliczna, zaburzenia rytmu serca, zapaść naczyniowa), co powinno być istotnie uzmysłowione stosującym. Metamizol Metamizol to lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, przeciwzapalny i spazmolityczny. Obecnie obowiązujące zalecenia poświęcają temu lekowi więcej uwagi. Aktualne doniesienia z piśmiennictwa wskazują na jego dużą skuteczność w leczeniu bólu ostrego, przy korzystnym w porównaniu z NLPZ w zakresie profilu działań niepożądanych. Może być stosowany doustnie, dożylnie, domięśniowo lub doodbytniczo z szybkim efektem analgetycznym (ok. 30 min po podaniu trwającym przez 4–6 godzin. Wydalany jest przez nerki, a w przypadku zatrucia nim (maksymalna dawka 3 g/dobę – 50% przy niewydolności nerek i wątroby) konieczne są hemodializy. Może być kojarzony z opioidami, paracetamolem i NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają obrzęk i bolesność i są zwykle stosowane w przypadku łagodnego i umiarkowanego bólu. W celu zmniejszenia umiarkowanego i silnego bólu po operacji zwykle łączy się je z opioidami. Do NLPZ zaliczają się: aspiryna, ibuprofen i naproksen, diklofenak, dexketoprofen, ketoprofen i nimesulid. Niesteroidowe leki przeciwzapalne działają poprzez blokowanie enzymu – cyklooksygenazy (COX), która występuje w dwóch formach: COX-1 (chroni śluzówkę żołądka przed silnymi kwasami i substancjami trawiącymi, pomaga także w zachowaniu funkcji nerek), COX-2 (produkowana, gdy stawy ulegną uszkodzeniu lub zapaleniu). Oba enzymy COX-1 i COX-2 odgrywają kluczową rolę w syntezie prostaglandyn, które powodują ból i obrzęk poprzez podrażnienie zakończeń nerwowych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z innymi lekami, a zwłaszcza opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie, dzięki czemu zredukowane zostaje ryzyko wystąpienia skutków ubocznych przyjmowania opioidów, takich jak zaparcia i zawroty głowy. Szerokie zastosowanie w lecznictwie – od bólu ostrego po chirurgicznym usunięciu zęba i bólu pooperacyjnego, po bóle przebijające w nowotworowych bólach kości czy też migrenie, może mieć nowa postać miesznego preparatu zawierającego tramadol w połączeniu z dexketoprofemen. Badania kliniczne przeprowadzone na kilku modelach bólu wykazały jego skuteczne działanie przeciwbólowe. Ponadto badania kliniczne przeprowadzone w zakresie opanowania bólu pooperacyjnego wykazały, że dexketoprofen – roztwór do wstrzykiwań lub koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, podawany jednocześnie z opioidami pozwalał na istotne zmniejszenie dawki opioidów. W badaniach nad bólem pooperacyjnym, w których pacjenci otrzymywali morfinę za pomocą pompy infuzyjnej, kontrolowanej przez pacjenta, pacjenci leczeni deksketoprofenem wymagali istotnie mniejszej dawki morfiny (od 30% do 45% mniej), niż pacjenci w grupie placebo. Niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powodują uzależnienia, jednak stosowanie jedynie NLPZ nie uśmierzy umiarkowanego i silnego bólu pooperacyjnego. NLPZ powodują mniej efektów ubocznych w porównaniu z opioidami. Po operacji stosowanie NLPZ łącznie z opioidami może zmniejszyć zapotrzebowanie na te ostatnie. Klasyczne NLPZ (działające przez COX-1, COX-2) mogą powodować chorobę wrzodową żołądka i krwawienia, z przewodu pokarmowego, co należy starannie uwzględnić przy planowaniu terapii i przestrzegać nieprzekraczania dobowych dawek maksymalnych stosowanych leków. Inhibitory wybiórcze (tylko przez COX-2) należą do specyficznej grupy NLPZ, mogą natomiast wpływać niekorzystnie na serce. Ibuprofen Ibuprofen nie hamuje naprawy tkanki kostnej po operacji lub złamaniu, a może nawet sprzyjać temu procesowi – sugerują hiszpańskie badania, o których informuje „Journal of Bone and Mineral Metabolism”. Ibuprofen należący do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Stosowany bólu po operacjach i urazach. Dotychczasowe badania wskazywały, że hamuje proces zrastania się kości po złamaniu czy zabiegu chirurgicznym. Dlatego specjaliści odradzają stosowanie niektórych NLPZ u pacjentów, którzy je przeszli. Naukowcy z Uniwersytetu w Granadzie analizowali wpływ ibuprofenu na komórki odpowiedzialne za rozwój, wzrost i naprawę tkanki kostnej – tzw. osteoblasty. W tym celu przeprowadzili testy in vitro na ludzkich osteoblastach z linii MG-63. Okazało się, że ibuprofen sprzyjał procesom naprawy tkanki kostnej. W przeciwieństwie do innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie hamował bowiem podziałów osteoblastów oraz syntezy osteokalcyny – hormonu, który reguluje odbudowę i mineralizację kości. Zdaniem autorów, ich wyniki wskazują, że ibuprofen nie ma negatywnego wpływu na wzrost komórek kościotwórczych. Badacze zaobserwowali nawet, że wyższe dawki leku mogą w pewnym stopniu aktywować osteoblasty, a hamować aktywność osteoklastów, tj. komórek kościogubnych (tzw. osteoklastów), które rozkładają i resorbują tkankę kostną. Tramadol Tramadol jest wygodnym syntetycznym opioidem, o największej liczbie postaci farmaceutycznych dostępnych spośród wszystkich leków przeciwbólowych, stosowanym do dawki 400 mg/dobę niezależnie od drogi podania. Ze względu na swoją budowę i mechanizm działania na organizm różni się od wszystkich innych opioidów – uśmierzają ból poprzez dwa całkowicie odmienne mechanizmy: opioidowy, tak jak inne tego typu substancje – pobudza głównie receptory µ (słabiej pobudza receptory kappa i delta). Siła jego działania określana jest jako 1/6 do 1/10 siły działania morfiny) oraz nieopioidowy – polega na wpływaniu na komunikację między komórkami nerwowymi zależnymi od noradrenaliny i serotoniny - podobnie do niektórych leków przeciwdepresyjnych. Stosowany samodzielnie jest przydatny w leczeniu umiarkowanego bólu, ale najbardziej skuteczny jest w połączeniu z NLPZ lub z paracetamolem. Połączenie paracetamolu i tramadolu stanowi skuteczną alternatywę dla NLPZ, zapewniając bezpieczeństwo leczenia w związku z brakiem toksyczności narządowej. Terapia bólu połączeniem paracetamolu i tramadolu daje możliwość zwiększenia skuteczności i/lub poprawy tolerancji i bezpieczeństwa leczenia. W porównaniu z analgezją uzyskaną przy użyciu jednego leku wykazano wysoką skuteczność takiego połączenia zarówno w leczeniu bólu ostrego, np. pooperacyjnego, jak i podostrego bólu spowodowanego zaostrzeniem choroby zwyrodnieniowej stawów lub zmianami w okolicy dolnego odcinka kręgosłupa. Odnosząc się do szeroko dyskutowanej kwestii bezpieczeństwa terapii bólu związanej z przewlekłym stosowaniem leków z grupy NLPZ, zastosowanie połączenia paracetamolu i tramadolu charakteryzuje się wysoką skutecznością również w leczeniu bólu przewlekłego. Połączenie paracetamolu i tramadolu stanowi skuteczną alternatywę dla NLPZ, zapewniając jednocześnie bezpieczeństwo leczenia w związku z brakiem toksyczności narządowej. Początkowo nieadekwatnie indywidualnie dobrana pod względem wielkości dawki terapia może skutkować objawami ubocznymi, takimi jak: wymioty, senność, zawroty głowy i drgawki. Godna uwagi jest nowa, mniej toksyczna pochodna tramadolu – tapentadol w postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu, w leczeniu bólu przewlekłego. Opioidowe leki przeciwbólowe Mimo wielu kontrowersji związanych z ryzykiem uzależnienia, silne opioidy są dopuszczone w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego o charakterze nienowotworowym. Najbardziej skuteczne w przypadku terapii umiarkowanego i silnego bólu, zwłaszcza przy leczeniu krótkotrwałego bólu umiarkowanego do silnego po operacji. Do najpopularniejszych zalicza się morfinę, oksykodon, fentanyl i buprenorfiny w postaciach krótko działających. W bólu przewlekłym sprawdzają się wygodne postacie o przedłużonym uwalnianiu w tabletkach lub długo działające (72–96 godzin) plastry. Każdy ośrodek medyczny ma nieco inne zasady, procedury i dostępne metody leczenia bólu, w większości przypadków można zalecić leczenie bólu pooperacyjnego opioidami podawanymi doustnie, podskórnie lub dożylnie – w zależności od indywidualnych i na bieżąco modyfikowanych potrzeb pacjenta. Zarówno naturalne, jak i syntetyczne opioidy działają poprzez wiązanie się z receptorami opioidowymi w mózgu, rdzeniu kręgowym i przewodzie pokarmowym. Opioidy działają natychmiastowo po podaniu a ulga w bólu, którą zapewniają, pozwala na większą aktywność pacjenta w ciągu dnia i lepszy odpoczynek w nocy. Opioidy można podawać różnymi drogami, ale są to różne dawki: doustnie, podskórnie, podjęzykowo i bezpośrednio do krwiobiegu. Istotną wadą opioidów jest to, że mogą zaburzać oddychanie lub oddawanie moczu, a także powodować zaparcie, zawroty głowy, zdezorientowanie, nudności, świąd skóry, którym można zapobiegać, stosując odpowiednie leczenie objawowe. Inne leki opioidowe i leki dostępne bez recepty Do leków opioidowych zalicza się także kodeinę oraz jej pochodną dihydrokodeinę, a także pochodną morfiny – dekstrometorfan. Leki te są dostępne zarówno na receptę, jak i bez recepty. Występują jedynie w postaci doustnej. Rodzaje analgezji stosowanej w leczeniu bólu pooperacyjnego Dożylne znieczulenie kontrolowane przez pacjenta Analgezja kontrolowana przez pacjenta jest nowoczesną, wygodną dla pacjenta metodą leczenia bólu po operacji poprzez podawanie leków opioidowych za pomocą specjalnej pompy do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (patient-controlled analgesia – PCA). Opioidy mogą zapewnić ulgę w bólu i pomagają w przyspieszeniu powrotu do zdrowia po operacji. Jednakże są one opioidami, w związku z czym doprowadzają do uzależnienia przy długim ich stosowaniu. Do uzależnienia w okresie pooperacyjnym dochodzi rzadko, ale ważne jest, by stosować leki opioidowe ściśle według zaleceń i odpowiednio przestać, gdy tylko ból zacznie ustępować. Leki miejscowo znieczulające Leki miejscowo znieczulające blokują odczuwanie bólu na określonym aplikacją obszarze ciała. W operacjach ortopedycznych mogą być stosowane jako metoda znieczulenia w trakcie zabiegu oraz jako część terapii przeciwbólowej po operacji. W celu leczenia bólu leki miejscowo znieczulające są podawane w formie zastrzyku (lub wielokrotnych wstrzyknięć) w pobliżu linii cięcia chirurgicznego, na skórę obszaru dolegliwości lub okolicę z bólem. Nie zaleca stosowania leków przeciwbólowych na otwarte rany, a zwłaszcza opioidów i NLPZ ze względu na ich miejscową toksyczność. W operacjach ortopedycznych do najczęściej stosowanych środków miejscowo znieczulających należą: lidokaina, bupiwakaina i ropiwakaina. Podawanie leków miejscowo znieczulających wiąże się z ryzykiem reakcji alergicznej, która może spowodować uszkodzenie nerwów, skurcz mięśni i drgawki. Znieczulenie regionalne Leki znieczulające miejscowo zapewniają znieczulenie podczas operacji i ulgę w bólu kilka godzin później wokół nerwów w obrębie regionu ciała poddawanego operacji. Mogą blokować odczuwanie i wykonywanie ruchów. Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe należą do blokad centralnych. Blokują odczuwanie i możliwość wykonywania ruchów na obszarze poniżej miejsca podania, zwykle dolnej części kręgosłupa. Mogą znieczulać obszar od podbrzusza i miednicy w dół, do palców u stóp. Znieczulenie podpajęczynówkowe jest pojedynczym wstrzyknięciem leku miejscowo znieczulającego lub morfiny, bezpośrednio do kanału kręgowego. Ze względu na to, że jest podawane jako pojedynczy zastrzyk, jego efekt trwa podczas operacji i kilka godzin po niej. Znieczulenia (blokady) kończyn Leki miejscowo znieczulające mogą być stosowane w celu znieczulenia mniejszego obszaru w celu zapewnienia ulgi w bólu w ciągu 24–48 godzin po operacji np. kolana lub barku po lokalizacji miejsca pod USG. Podsumowanie Lekarze i naukowcy kontynuują badania nad nowymi metodami leczenia bólu w celu zmniejszenia długości trwania rekonwalescencji po operacji i pomocy w powrocie do codziennej aktywności tak szybko, jak to możliwe. Istnieje wiele różnych leków przeciwbólowych (opioidy, NLPZ, leki miejscowo znieczulające, koanalgetyki – leki adiuwantowe) i różne metody ich podawania (zastrzyki, tabletki, plastry). W operacjach ortopedycznych także pojawiła się ostatnio taka tendencja, polegająca na łączeniu tych różnych leków z różnymi drogami podania, żeby zapewnić jak najbardziej skuteczną ulgę w bólu. Leki adiuwantowe podawane drogą dożylną lub enteralną w leczeniu zarówno bólu ostrego, jak i przewlekłego reprezentowane są z dobrym skutkiem przez ketaminę, lidokainę, prebgabalinę, gabapentynę [6, 7]. Podawanie leków miejscowo znieczulających wiąże się z ryzykiem reakcji alergicznej, która może spowodować uszkodzenie nerwów, skurcz mięśni i drgawki. Oprócz poprawiania się jakości leczenia bólu terapia skojarzona pozwala na zmniejszenie zastosowania opioidów i innych leków oraz zredukowanie związanych z nimi skutków ubocznych. Wiedzę na ten temat można poszerzyć o bardziej szczegółowe dane zawarte w polskim piśmiennictwie [8]. Dzień dobry... Starasz się o maleństwo, wiesz, że zostaniecie rodzicami a może masz już dziecko? Poszukujesz informacji, chcesz się podzielić swoim doświadczeniem? Dołącz do naszej społeczności. Rejestracja jest bezpieczna, darmowa i szybka. A wsparcie i wdzięczność, które otrzymasz - nieocenione. Podoba Ci się? Wskakuj na pokład! Zamiast być gościem korzystaj z wszystkich możliwości. A jeśli masz pytania - pisz śmiało. Ania Ślusarczyk (aniaslu) Zaloguj Zarejestruj Dzisiaj Dzień Ojca i z tej okazji zapraszam cię do wysłuchania rozmowy, której bohaterem jest Patrick Ney. Psycholog, doradca rodzicielski, tata dwóch córeczek, urodzony w Anglii, co w tej historii ma również znaczenie ;) Posłuchaj rozmowy Natomiast o 17:00 zapraszam Cię na live z Agnieszką Hyży - porozmawiamy o rodzicielstwie, macierzyństwie i oczywiście o ojcostwie. O tym co robić z "dobrymi radami". Dołącz reklama Starter tematu Szperanina Rozpoczęty 1 Marzec 2020 #1 Dziewczyny które niestety poroniły. Jak długo lezalyscie w szpitalu? I kiedy wykonano łyżeczkowanie reklama N Natalia198777 2 Maj 2020 Dziewczyny które niestety poroniły. Jak długo lezalyscie w szpitalu? I kiedy wykonano łyżeczkowanie Ja leżałam 4 dni. Przez 3 czy dziecko nadal nie ma bijacego serduszka. Wypuścili dzień po zabiegu #2 Po lyzeczkowaniu na następny dzień do donu Kasia 77 Gość #3 W październiku zostałam przyjęta na oddział w niedzielę o 1 w nocy i zaraz zrobili mi na czczo i już przyjechałam z postępującym poniedziałek ok 13 chciałam wyjść bo według mnie wszystko było chcieli mnie wyszłam we wtorek . #4 Zabieg w dzień przyjęcia (z samego rana) wypisali mnie dopiero na drugi dzień. Trzymaj się. Ostatnia edycja: 1 Marzec 2020 #6 Po lyzeczkowaniu na następny dzień do donu Ah przepraszam, ja wyszłam dopiero 3dni po zabiegu bo czekałam na zastrzyk z immunoglobulinami. Ale normalnie to dobę #7 Ja po poronieniu farmakologicznym też wyszłam następnego dnia. Trzymaj się.... #8 Ja byłam 6 dób. Przyjęli mnie we wtorek rano. Wieczorem podali tabletki i tak codziennie do piątku. (nie chciałam zabiegu, mój lekarz też odradzał) w niedzielę miałam zabieg doczyszczenia bo nie wszystko zeszło po tabletkach. W poniedziałek wyszłam do domu. reklama #9 Ja wyszłam 4 godziny po zabiegu. reklama pożegnanie Gość #10 Drogie, mnie w środę ( rano o 10:00 szpital przyjął z rozpoczetym ronieniem (we wtorek potworne bóle/skurcze), krwawienie. O 13:00 USG podano mi tabletki doustne na dalsze ronienie g. 13:30, 22:00 i 06:00. Noc w szpitalu, kolejne badanie USG po obchodzie, okolo 09:00. Macica jednak do końca sie nie oczyscila, choć niewiele brakowało, ordynator zdecydował o zabiegu. O 10:00 zabieg, trwał nie wiecej niż 10 min. O 12:00 dostałam pierwszy posiłek tego dnia i o 14:30 otrzymałam wypis. Czuje się fizycznie ok, nie mam krwawienia, ledwo mini plamienie raz w ciągu dnia. Jedynie uczucie ciągnięcia w brzuchu i dzis o męczą mnie wzdecia(!). Chciałam Was spytać czy czułyscie bol po zabiegu na drugi dzien, czy takie ciągnięcie, czy coś innego? Jak długo? Postów: 992 966 Jestem dziewięć dni po poronieniu i odczuwam bóle przy oddawaniu moczu i wypróżnianiu się, zazwyczaj tak pod koniec czuję bóle macicy i jajników. Czy któraś z Was miała coś podobnego? Do 6 dnia miałam ciężkie krwawienie, poronienie było naturalne,ale wywołane podwójną dawką 4 tabletek hormonalnych waginalnie. Poroniłam w 11 tygodniu, ale Aniołek obumarł w 8 tygodniu. Teraz mam plamienia,wczoraj i przedwczoraj brązowawe, a dziś znowuy lekkie krwawienie.. Wiadomość wyedytowana przez autora: 28 czerwca 2013, 00:10 > Postów: 1305 1654 Ja przeszłam 2 poronienia. Jedno z łyżeczkowaniem jedno jak Twoje, wywoływane farmakologicznie też w 11 tygodniu, z tymże dzidziuś też umarł w 8 tygodniu i lekkie bóle i krwawienie miałam przez 2-3 dni po, przy jednym plamienie mialam do tygodnia. Natomiast żadnych bóli nie miałam przy wizytach w toalecie. Mama najcudowniejszych skarbów Postów: 13 2 Ja poroniłam 23 czerwca 9 tygodni 6 dni. Nadal mam krwawienie...ale nic nie boli. Mysle ze powinnas skontaktowac sie z lekarzem...ja bym byla bardzo zaniepokojona. Postów: 992 966 W poniedzialek mam usg w szpitalu i zapytam przy okazji czy tam sie nic nie dzieje... Zaniepokoilam sie.. > Postów: 992 966 Czy zdarzylo sie ktorejs z Was nie oczyscic sie do konca? Mieszkam w UK,mialam poronienie wspomagane tabletkami hormonalnymi i powiedzieli, ze po tygodniu do mnie zadzwonili, to powiedzialam, ze nie mam pewnosci czy calkowicie sie oczyscilam. Gdybym powiedziala, ze jestem pewna, choc na 99% jestem, to by mi w ogole usg nie proponowali.. Zeby sobie wiecej pracy nie dodawac oczywiscie.. Dzieki dziewczyny. > Postów: 992 966 Matylda36 gratuluje ciazy:) Zycze aby wszystko toczylo sie pozytywnie cala ciaze i pozniej Matylda36 lubi tę wiadomość > Postów: 1380 1236 Ja też żadnych bóli nie miałam, tak jak dziewczyny radzą lepiej skontaktuj się z lekarzem. Nasz największy skarb Postów: 1305 1654 mychowe wrote: Matylda36 gratuluje ciazy:) Zycze aby wszystko toczylo sie pozytywnie cala ciaze i pozniej dziękuję Mama najcudowniejszych skarbów Postów: 13 2 Mi zrobili USG kilka godzn po zabiegu lyzeczkowania jamy macicy. To wazne zeby zobaczyc czy w srodku wszystko jest w porzadku. Inaczej moga wystapic grozne powiklania np stan zapalny. Dostalam tez antybiotyk na 7 dni. Wiem ze krwawienie moze utrzymywac sie przez tydzien od zabiegu. Potem trzeba skonsultowac sie z lekarzem. bez USG jest niemozliwe zebys wiedziala czy w jamie macicy nie ma resztek po ciazy. Postów: 13 2 Ja bym zadzwonila do lekarza powiedziala ze bardzo boli...nie czekalabym tak dlugo. Przeciez musisz dbac o siebie. Masz byc jeszcze w ciazy takie jest zalozenie. Wiec do roboty dziewczyno bo inaczej rzeczywiscie nikt niczego nie sprawdzi. Postów: 992 966 Mieszkam w UK i nie jest to takie proste jak w Polsce. Ja poronilam naturalnie, bo mialam taki wybor, a dali mi trzy opcje. I dlatego, ze dokonalam naturalnego poronienia ze wspomaganie farmakologicznym powiedzieli, ze po tygodniu sie odezwa. Wiec sie odezwali i w poniedzialek mam USG. A az tak nie boli, zebym po raz piaty jechalana Izbe Przyjec,na ktorej bylam 3 dni temu i powiedzieli, ze tak ma byc, ze mialam tak duzo krwawic,bo tym sie niepokoilam. Podobno infekcja objawiala by sie goraczka i uplawami oraz dziwnym zapachem z drog rodnych, ja tego u siebie nie zauwazylam... tylko ten dziwny bol pod koniec oddawania moczu, jakbym macice miala z siebie wycisnac... > Postów: 992 966 PS. Pinia, dziekuje za rady,ale mialam po prostu nadzieje, ze ten bol spotyka wszystkich, bede musialajednak poczekac do poniedzialku, bo tutaj system jest taki, ze w szpitalu ot tak nie robia usg, trzeba sie umowic.. Niestety. > Postów: 13 2 A tak zle u nas ponoc:) stan zapalny to niekoniecznie goraczka itp...ale wytrwaj. Ja nadal jestem w szoku po poronieniu. Bylam przez chwile szczesliwym czlowiekiem. Bylam taka jak inne kobiety ale no niestety... Ja nie mialam objawow poronienia...oprocz tego ze czulam sie toksycznie. Dbaj o siebie i uwazaj. kassiassw lubi tę wiadomość Postów: 992 966 My z mezem tez jestesmy w szoku... Ja codziennie jak rano sie budze,to choc przez pare minut mam nadzieje,ze to byl tylko zly sen, a dzidzia dalej jest we mnie,zdrowa..Ale rzeczywistosc niestety jest inna. Tym bardziej, ze poszlismy na usg bardzo podekscytowani, ze zobaczymy nasza kruszynke jak sie rusza.. Ale nie martw sie Pinia, zajdziemy w ciaze i urodzimy zdrowe rozowiutkie bobasy:) Trzeba myslec pozytywnie. Dziekuje i Ty rowniez o siebie dbaj. > Postów: 13 2 Dziewczynki jeszcze jedno. Czy wiecie w d po poronieniu bez względu na wiek ciąży należy się 8 tygodni urlopu macierzyńskiego. Szpitale o tym nie informując pracodawcy też oczywiście nie. Szpital ma obowiązek wystawić zaświadczenie do usc o urodzeniu martwego dziecka. Płeć wpisuje się albo nieznaną albo taka jakże chce matka. Ja mieszkam w warszawie zabieg był w szpitalu o dużej renomie. I też nikt mi nic nie powiedział. Dziś dowiedziałam się przypadkowo. Potwierdził to wszystko znajomy ginekolog który zresztą w tym szpitalu pracuje. Jestem w szoku. Wszyscy walczą o ochronę życia poczętego. Ale kiedy to życie się traci to nikt nie pomaga tym którzy cierpią. Ja nie wyobrażam sobie powrotu do pracy za tydzień. Jestem pediatra. Codziennie widzę dzieci. A na razie nie chce oglądać innych maluchów. Sama jestem jak dziecko bo chce z powrotem mojego wojtusia. A to jest niemożliwe. Postów: 992 966 Niestety w UK nie dostaje sie urlopu macvierzynskiego po tak krotkiej ciazy.. mozna dostac tylko,jesli ciaza byla dluzsza niz 24 tygodnie.. Ja niestety juz za tydzien do pracy.. > Postów: 1380 1236 Ja dostałam wszystkie niezbędne informacje i ulotki ale nie chciałam z tego skorzystać. Ja chciałam jak najszybciej wrócić do "rzeczywistości", do ludzi, żeby ciągle nie myśleć o tym wszystkim i zacząć funkcjonować "normalnie". Matylda36 lubi tę wiadomość Nasz największy skarb Postów: 13 2 Ja po prostu nie dam rady patrzec na maluchy. Kazda jest inna. Do mnie dzwonia ludzie nawet teraz mimo ze wiedza ze poronilam...bo martynka ma katar, a stas ma goraczke. Bez skrupolow, nie myslac w ogole co ja moge czuc po tych kilku dniach. Nie wiem kiedy odwaze sie wziac na rece takiego maluszka i nie poplakac sie potem...a jeszcze nie narobic przy okazji jakis glupot. Postów: 992 966 Pinia szkoda,ze tak to znosisz, mam nadzieje, ze niedlugo bedzie lepiej.. U mnie jest troche inaczej.. Po calym wydarzeniu tak jakby sie naroilo kobiet ciezarnych i z dziecmi na mojej drodze, a jak wrocilam ze szpitala,to w jednym wielkim supermarkecie dali wielkie reklamy produktow dla bobasow i jak sie wchodzi do sklepu to moze z 20 metrow tych stoisk.. A ja sobie tak mysle: 'Ty zycie, probujesz mnie zgniesc jak sliwke,ktora z drzewa spadla, ale ja sie nie dam' i odchodze z ironicznym usmiechem.. Bo wierze, ze sie uda:) Trzeba to wszystko znosic, trzeba udowodnic swiatu, ze jest sie silnym. To tak jakby nasz sprawdzian. A z gory patrza i mowia: 'Tak,ona da rade, trzeba dac jej szanse' Glowa do gory dziewczyny. Matylda36, Maluszek lubią tę wiadomość > Postów: 1305 1654 zozol wrote: Ja dostałam wszystkie niezbędne informacje i ulotki ale nie chciałam z tego skorzystać. Ja chciałam jak najszybciej wrócić do "rzeczywistości", do ludzi, żeby ciągle nie myśleć o tym wszystkim i zacząć funkcjonować "normalnie". Ja zrobiłam identycznie jak zozol. Wiedziałam o możliwościach, ale bardziej dobijało mnie siedzenie z własnymi myślami w domu. Odetchnęłam jak poszłam do pracy, jak wróciłam do normalności gdzie każdy miał gdzieś mój problem i moją tragedię. Nie przerażały mnie dzieci, reklamy czy ciężarne, usilnie próbowałam nie utożsamiać tego wszystkiego z moją straconą ciążą, Fatalnie było wieczorami i w nocy, płakałam, cierpiałam, ale rano wstawałam, ogarniałam się i stawiałam czoło brutalnej rzeczywistości. Łatwo nie było, ale dzięki temu udało mi się nie popaść w załamanie czy depresję. Do dzisiaj nie wiem skąd brałam na to siły. A historia powtórzyła się dwa razy. zozol lubi tę wiadomość Mama najcudowniejszych skarbów

bol przy poronieniu farmakologicznym